Предраковые изменения шейки матки
Клинический случай
На приёме пациентка А, 40 лет. Женщина ежегодно обращается для профилактического осмотра к гинекологу. По результатам предыдущего скрининга на рак шейки матки – ПАП-теста – NILM (не выявлено интраэпителипльной патологии), ВПЧ - тестирование на 16-18 типы - не обнаружено.
Сейчас по результатам очередного скрининга ПАП-тест – LSIL (интраэпителиальное поражение лёгкой степени), выявлен ВПЧ (вирус папилломы человека 16 типа), что явилось основанием для кольпоскопии и взятия прицельной биопсии. Гистологическое исследование: тяжёлая дисплазия шейки матки.
Выполнена конизация шейки матки, выскабливание цервикального канала. Однако по результатам гистологического исследования в крае резекции выявлены структуры HSIL, поэтому выполнена реконизация шейки матки. Окончательный результат гистологии после реконизации шейки матки - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки высокой степени (HSIL / CIN2). Край резекции без вовлечения структур дисплазии.
В таком случае лечение считается адекватным, повторной операции или специального лечения не требуется. Случай считается полностью излеченным.
Что означают результаты ПАП-теста?
Тест носит имя впервые его описавшего греческого ученого Папаниколау.
NILM (цитограмма без особенностей) – это нормальные показатели цитологии или ПАП-теста.
Все остальные термины могут говорить о патологических процессах, развивающихся в эпителии шейки матки, и требуют дальнейшего наблюдения и дополнительного обследования.
ASCUS – обнаружены патологические клетки неясного значения. Это промежуточное состояние между нормой и интраэпителиальными изменениями. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN, предраковое состояние эпителия).
LSIL указывает на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени.
HSIL – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжёлой степени.
ASC-H – атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить тяжелое интраэпителиальное поражение.
AGC - атипические железистые клетки.
Что могут означать результаты теста на ВПЧ?
Результаты теста на ВПЧ показывают наличие или отсутствие папилломавирусной инфекции. Положительный результат теста на ВПЧ не означает, что у женщины уже есть рак, но это может быть признаком того, что рак может развиться позже.
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. В определённый момент жизни ВПЧ заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. У более 90% зараженных инфекция в течение 2 лет самостоятельно элиминируется без какого-либо лечения.
Существует более 100 типов ВПЧ. Тип ВПЧ определяет клинические проявления инфекции и онкогенный потенциал вируса (низкий или высокий).
Типы с низким уровнем риска, такие как ВПЧ 6 и 11, вызывают слабовыраженные поражения (CIN 1) и доброкачественные остроконечные кондиломы. На ВПЧ 6 и 11 приходится 10% вялотекущих поражений и 90% остроконечных кондилом.
Типы ВПЧ высокого риска, такие как 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58, тесно связаны с поражениями высокой степени (CIN 2,3) и прогрессированием в инвазивный рак. ВПЧ 16 и 18 имеют самый высокий риск развития CIN 3 и составляют 25% поражений низкой степени, 50-60% поражений высокой степени и 70% всех случаев рака шейки матки.
Что такое дисплазия шейки матки или CIN?
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся изменениями в многослойном плоском эпителии шейки матки и инициирующихся инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии имеют три степени тяжести:
CIN 1 - поражение низкой степени.
CIN 2 - умеренные атипичные клеточные изменения, ограниченные базальными двумя третями эпителия (ранее называемое умеренной дисплазией).
CIN 3 - поражение высокой степени.
Исторически предраковые плоскоклеточные изменения шейки матки описывались как легкая, умеренная или тяжелая дисплазия шейки матки. В 1988 г. была введена новая терминологическая система Bethesda. В этой системе для цитологических (при ПАП-тесте) и гистологических (при биопсии) данных используется разная терминология. Цитологические данные описываются термином «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL)», а гистологические изменения описываются термином «цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)».
Соотношение разных классификаций:
LSIL по классификации Bethesda соответствует лёгкой дисплазии или CIN 1.
HSIL по классификации Bethesda может соответствовать умеренной, тяжёлой дисплазии и карциноме шейки матки in situ или CIN 2, CIN 3, ca in situ.
Какие факторы могут способствовать развитию дисплазии?
- Риск инфицирования ВПЧ с последующим развитием дисплазии шейки матки соотносится с количеством половых партнеров в течение жизни. Но даже у тех, кто имеет одного полового партнёра, риск относительно высок и составляет от 4 до 20%. Установлено, что 75-80% сексуально активных пациентов инфицируются ВПЧ к 50 годам.
- ВИЧ-инфекция и другие заболевания, приводящие к иммунодефициту. Частота CIN выше у пациентов с ВИЧ. Повышенный риск CIN, по-видимому, связан с большей распространенностью инфекции ВПЧ у этих пациентов (64% против 27% у пациентов без ВИЧ-инфекции).
- Курение. Риск развития рака шейки матки у курящих носителей ВПЧ в 4 раза выше, чем у некурящих.
- Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
- Оральные контрацептивы. Длительное использование оральных контрацептивов может быть суррогатным, а не причинным фактором в виду отказа от барьерных методов контрацепции у лиц с множественными половыми связями.
Какие есть методы лечения предраковых изменений шейки матки?
Подход к выбору метода лечения интраэпителиальных поражений шейки матки индивидуальный.
Ведение пациенток с CIN 1 степени требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии. Хирургическое лечение, как правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин.
Активное ведение пациенток с CIN 1 степени с применением аблации или эксцизии рекомендовано при:
- неудовлетворительных результатах кольпоскопии;
- обширном поражении;
- персистенции CIN 1 степени более 18 мес;
- возрасте пациентки старше 35 лет;
- нежелании женщины посещать врача регулярно.
Поражения HSIL сопровождаются значительным риском трансформации в рак шейки матки (РШМ), поэтому требуют активного лечения.
CIN II–III степени чаще персистируют и прогрессируют, поэтому должны подвергаться хирургическому лечению (исключение составляют CIN II–III степени у беременных и CIN II у юных женщин).
Предпочтение следует отдавать эксцизионным методам лечения (петлевая эксцизия или конизация), а не деструктивным, поскольку конизация позволяет получить биоматериал, пригодный для гистологического исследования.
При CIN III рекомендуется выполнять конизацию шейки матки (электро- или ножевая) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью.
При гистологическом подтверждении диагноза, отсутствии диспластических клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.
Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация.
Как наблюдают пациентов после конизации шейки матки?
После проведения лечения CIN II-III необходимо проведение ПАП-теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии через 6 и 12 месяцев. При всех отрицательных результатах исследования шейки матки пациенток переводят на ежегодный скрининг.
В чём заключается скрининг на рак шейки матки и как часто нужно проходить обследования здоровым женщинам?
Скрининг рака шейки матки включает проведение цитологического исследования шейки матки (ПАП-тест/жидкостная цитология) и тестирование на онкогенные подтипы ВПЧ методом ПЦР.
Ежегодно в ходе скрининга рака шейки матки выявляют не менее 4% лёгких дисплазий шейки матки (CIN 1) и 5% тяжёлых дисплазий (CIN 2-3, ca in situ).
Поражения высокой степени обычно диагностируют у пациентов в возрасте от 25 до 35 лет, в то время как инвазивный рак чаще диагностируют после 40 лет, обычно через 8-13 лет после выявления поражения высокой степени.
В России скрининг для выявления рака шейки матки проводится:
- в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года,
- в возрасте 30 - 65 лет с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование), 1 раз в 5 лет.
