Доказательная медицина vs персонализированная медицина

Опубликовано Рубрики Видео

Этой темой мы открываем серию встреч с ведущими российскими докторами, с ведущими клиницистами, с целью обсуждения важных, сложных, иногда спорных вопросов современной клинической практики и организации современной клинической работы.
В программе участвуют Ярослав Ашихмин, терапевт, кардиолог, Главный терапевт Ильинской больницы и Михаил Ласков, онколог, гематолог, руководитель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии. Модерирует беседу Артём Гапеев, Генеральный директор Ильинской больницы.

Артём Гапеев (А.Г.):
Уважаемые дамы и господа, коллеги! Разрешите вас поприветствовать на странице Ильинской больницы. Меня зовут Артём Гапеев, я директор проекта «Ильинская больница» и будущего госпиталя с одноименным названием. Мы хотели бы предложить вам серию встреч с ведущими российскими докторами, с ведущими клиницистами, с целью обсуждения важных, сложных, иногда спорных вопросов современной клинической практики и организации современной клинической работы.

Тема, которую мы избрали для первой такой встречи, может показаться общей, местами даже философской, но при углублении в эту проблему она оказывается вполне практической. Мы не хотели бы противопоставлять понятия доказательной медицины и специализированной или специфической медицины. Но в ряде случаев обострение такой дискуссии может быть необходимо.

Сегодня мы пригласили двух молодых и очень талантливых российских докторов, клиницистов. Я с большим удовольствием их представляю: Ярослав Ашихмин, терапевт, кардиолог. Сегодня в нашем проекте Ильинской больницы Ярослав очень активно строит терапевтическую службу будущего госпиталя и через некоторое время возглавит эту службу в нашем проекте. Михаил Ласков, замечательный онколог, гематолог, руководитель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии.

Я хотел бы, чтобы вы в первую очередь мы определились с терминами, определились с сущностью и со смыслами этих двух понятий: «доказательная медицина» и «tailoredmedicalcare»,или «ультра-специализированный подход» к пациенту. После чего вы сможете задать друг другу вопросы и в формате дискуссии обсудить эти сложные моменты.

Для меня важный и принципиальный вопрос звучит так: в какие моменты, при каких обстоятельствах, в каком контексте пациент перестает быть экземплификантом или JohnDoe, как раньше говорили в английском праве? Когда он перестает быть «Васей Пупкиным» с понятным диагнозом и становится пациентом со специфической патобиологией? Когда стратегии и тактики лечения уже не могут укладываться в стандартные подходы в контексте доказательной медицины? Начнем с Ярослава, если вы не против.

Ярослав Ашихмин (Я.А.):
— Мне хотелось бы постараться рассказать, чем отличаются эти подходы, доказательная медицина и персонализированная медицина. Представим большой мыльный пузырь: пусть это будет всё, что подлежит изучению с помощью научного метода в медицине. Внутри него есть маленький пузырь. Это так называемая область доказательной медицины – то, что уже доказано с помощью клинических исследований, рандомизированных клинических испытаний. Всё пространство вокруг большого пузыря – это то, что не нужно изучать. Это разнообразные биорезонансы, какие-то паранаучные методы. Иногда какие-то методы, которые были изучены в рамках доказательной медицины, перемещаются из этого большого пузыря вовне. Например, так произошло с гомеопатией, которая по данным крупных исследований точно признана не эффективной.

Но вернемся к нашему маленькому пузырю, к доказательной медицине. Самые частые, самые важные заболевания и клинические пути изучаются в связи с требованиями цивилизации с помощью методов доказательной медицины. Постепенно из большого пузыря – всего того, что нам надо изучить – какие-то методы приближаются к маленькому пузырю. Пространство между маленьким пузырем доказательной медицины и тем, что нам надо изучать, тоже заполнено и сложно структурировано.

Теперь я хотел бы перейти к самому сложному вопросу. Что такое персонализированная медицина? По факту сейчас персонализированных медицин две. При этом для пациента они выглядят в плане вывески одинаково. Одна персонализированная медицина точно входит внутрь пузыря доказательной медицины. Потому при поиске нового лекарства учитывается и генетический, и патоморфологический базис изначально планируются группы пациентов, для которых эффективно или неэффективно то или иное лекарство. Для этого разработан инструментарий еще одной «медицины» — трансляционной.

Возьмем любую болезнь, от бронхиальной астмы до атеросклероза. Когда исследователи хотят сделать лекарство от этой болезни, они сразу говорят: «Мы сделаем лекарство только для определенной группы». И они проводят клиническое исследование, которое изначально учитывает разделение всех болеющих пациентов на несколько групп. Когда созданное лекарство выходит на рынок, мы говорим пациентам: «Это персонализированная медицина, потому что мы вначале смотрим, есть у вас этот ген или биомаркер или нет. А потом мы решаем вопрос, назначить вам это лекарство или нет». Эта персонализированная медицина №1, по хорошему ее нужно называть «групповой» и она полностью относится к доказательной медицине.

А есть персонализированная медицина №2. Она немного выходит из маленького пузыря в область большого — того, что нам нужно изучать. Она (пока что) не базируется на данных клинических исследований. Она базируется на наших фармакогенетических находках, данных фундаментальных исследований мишеней, на которые могут действовать или не действовать препараты. Когда клиницисты базируют свое мнение о том, назначать или не назначать препарат на основании какого-то патофизиологического бэкграунда, а не данных клинических исследований, они выходят из доказательной сферы в сферу изученного, но пока не доказанного клиническими исследованиями. И вот это мы называем персонализированной медициной №2.

А.Г.:
– Иными словами, на академическом уровне мы будем считать, что есть основа, но осуществить процесс регламентации в принятом формате, как это имеет место в доказательной медицине, невозможно или не очень корректно.

Михаил Ласков (М.Л.):
–  Отчасти так. Я продолжу обсуждать мыльный пузырь доказательной медицины, который начал обсуждать Ярослав. Сама идея доказательной медицины возникла в 70-х годах, когда начали достаточно часто проводиться клинические исследования. До 50-х годов их не проводили, это были единичные случаи, а с 70-х это стало практикой. Почему? Потому что стало понятно, что то самое патофизиологическое обоснование, т.е. «я думаю, что я знаю механизмы развития болезней, поэтому назначаю лекарство, которое, на мой взгляд, должно встроиться в этот механизм», не совсем работает.

Наши представления о механизмах развития болезней до сих пор не совершенны, а в 70-х они тем более не были совершенны. Как говорил мой учитель биологии, медицина – это кладбище хороших идей: «Идея отличная, но не работает». Тогда возникла мысль, что те эффекты, которые мы ожидаем, надо проверять на больших выборках пациентов и обрабатывать статистически. Только тогда мы можем быть в чем-то уверены. Сам термин «доказательная медицина» возник то ли в 91, то ли 92 году. Это была попытка борьбы с хаосом, потому что количество исследований и количество данных стало нарастать, как снежный ком. Было совершенно непонятно, как с ними работать, что делать врачу. Ведь то, что считалось правильным, признаётся неправильным, и наоборот. И это может меняться несколько раз в год.

Появился Интернет, и объём медицинских данных ещё больше возрос. Возникла необходимость их фильтровать, обрабатывать и быть на гребне волны последних медицинских знаний и достижений, чтобы доставлять их пациентам непосредственно в своем кабинете. Появился этот термин, появился подход к обучению и применению современных знаний, когда ты делаешь назначения в соответствии с данными качественно проведенных исследований. Очень долгое время это было мейнстримом, так работали лучшие люди в лучших учреждениях, на это ориентировались все. Но потом мы пришли к тому, о чём говорил Ярослав: очень многие вещи выходят за рамки гайдлайнов, за рамки качественно проведенных рандомизированных исследований, а нам надо что-то делать. Пациент ждет от нас решения проблемы.

Тогда маятник качнулся в обратную сторону. Мы стали думать, как, опираясь на данные доказательной медицины, можно получить возможность выйти за её границы и продолжать помогать пациенту тогда, когда нет никаких твердых данных, чтобы ими воспользоваться – а проблема есть и остаётся.

А.Г.:
– Этот выход за рамки. В каждом случае врач принимает решение, основываясь на…

М.Л.:
– А вот здесь интересно подискутировать!

Я.А.:
– Я считаю, что сегодня доказательная медицина подобна общепиту. Я против них ничего не имею, но это как «Макдональдс» или «Бургер Кинг». Вы не отравитесь, вы получите среднего качества лечение, оно поможет или не поможет с определенной – известной — долей вероятности. У современной доказательной медицины есть огромное количество присущих ей внутренне ограничений. Я перечислю основные.

Первое. Лекарства, как я вижу, не всегда разрабатываются исходя из того, какую пользу они принесут пациентам, а исходя из того, какую прибыль они принесут фармкомпаниям. Из этого следует, что дизайн продумывают специальные люди, так называемые триалисты, которые уже на этом этапе задумываются, как получить наибольшую прибыль. И те подгруппы, которые изначально закладываются внутрь исследований, и те пациенты, которые входят в подгруппы, нередко не соответствуют реальной популяции пациентов, которую мы должны лечить.

Второе. Есть очень большое давление фармакоэкономического лобби, давит оно с разных сторон, производитель и государство нередко по разные стороны баррикад, но их спор далеко не всегда идет во благо пациенту. Это видно. Раньше говорили: стеноз коронарной артерии больше 70% — мы стентируем, меньше — не стентируем.  Сейчас говорят: 50%. Мы знаем, что то, как гуляют цифры внутри рекомендаций больше связано с финансовыми аспектами, нежели с медицинскими. То, что хорошо для системы здравоохранения в целом, может быть не идеально для отдельного человека. А мы строим исследования, в первую очередь учитывая интересы системы здравоохранения. История с ПСА –американским маркером рака простаты – тоже об этом говорит. В 90-е: да, используем этот биомаркер, это экономически эффективно. Потом был период, когда говорили: не надо его использовать, потому что более чем у половины возрастных мужчин, которые умерли от разных причин, был рак простаты. Зачем это нужно? Сейчас американцы опять говорят: давайте использовать. Т.е. мы видим: пациенту важно понимать, есть у него рак простаты или нет. А государству это может быть не важно. Выявишь рак – затраты возрастут, а на экономике лечение позитивно не скажется.

Этот момент играет роль при построении исследований. Поэтому, к сожалению, в рамках доказательной медицины мы получаем медицину, которая очень хороша для социума в целом, но может быть не лучшим выбором для отдельного человека, который хочет получить наилучшее лечение.

А.Г.:
— И всё-таки я хотел бы конкретизировать эти замечания. Есть некие условия, некие рамки, в которых существуем и все мы, и медицина, и здравоохранение в целом. И тем не менее: в какой момент и на основании чего врач, специалист начинает принимать специфическое для конкретного пациента решение, так называемый precision-метод, основываясь не на протоколе или гайдлайн, а основываясь на своих знаниях, обладая уже молекулярным, генетическим, клеточным контекстом? Как именно это происходит? Разумеется, это важно не только в онкологии, но именно здесь это исключительно актуально.

М.Л.:
— Тут интересная история! У каждого врача своя мера. Мы знаем, что один водитель входит в поворот на скорости 150 км/ч, и всё хорошо. А другой водитель и на 80 км/ч боится и в правом ряду держится… То же самое у врачей. Врачи и пациенты – это люди. У кого-то баланс риска и безопасности сдвинут в сторону безопасности. Могу сказать, что у меня именно так.

Я.А.:
— Ты входишь в поворот на 80 км/ч, Миш? Я, например, на 40 км/ч…

М.Л.:
— Я индивидуализирую лечение и выхожу за рамки гайдов тогда, когда, на мой взгляд, основные достижения, которые я могу использовать из доказательной медицины, давно пройдены. Не только-только начали проходить – а давно пройдены. Кто-то с самого начала пытается индивидуализировать…

А.Г.:
— Извините, что прерываю. Вот это очень важный вопрос. Т.е. вы начинаете об этом думать, когда вы уже всё использовали, и ничего на данную терапию не ответило? А другой врач не пытается проходить этот путь, «мучая» себя и пациента, и начинает индивидуализировать лечение в самом начале?

М.Л.:
— Я бы не стал это так интерпретировать. Скорее, так: ты прыгаешь с парашютом только в том случае, когда ты не можешь дойти пешком.

Я.А.:
— Я могу рассказать про свою тактику. Я всегда смотрю последние рекомендации. Смотрю, насколько они помогают принять решение в данной клинической ситуации, чтобы обеспечить наиболее качественное лечение. Если я вижу, что есть какие-то острые углы, если я понимаю, что почему-то данный конкретный пациент не очень в них вписывается, я ухожу на то, чтобы посмотреть первичку –  те исследования, которые легли в основу данных клинических рекомендаций. Смотрю в первую очередь на анализ подгрупп…

А.Г.:
— Ярослав, было бы интересно, если бы вы то же самое объяснили на конкретном примере.

Я.А.:
— Возьмём тех же пациентов с ишемической болезнью сердца с болями в грудной клетке. Как раз в этой области сейчас очень сильно поменялись клинические рекомендации: кому из пациентов необходима оптимальная медикаментозная терапия, кому стентирование, кому шунтирование. По некоторым моментам, которые уже есть в клинических рекомендациях, исследования заканчиваются только сейчас, и некоторые пациенты попадают в промежутки, где можно выбрать разные методы. Например, очень хорошо сработала медикаментозная терапия, боли в грудной клетке нет; и одни данные говорят за то, что стентировать нужно, а другие говорят за то, что стентировать не нужно. Я смотрю исследования по стентированию, смотрю, какие конкретно пациенты включались туда, с каким объёмом ишемии – так называемый «анализ подгрупп».

Здесь я обязательно учитываю конфликт интересов. Всегда известно, кто финансирует исследования: это могут быть какие-то организации, не связанные с производителем стентов, и это может быть производитель стентов. У меня больше доверия к тем, кто финансирует не «из своего кармана», или к мета-анализам, которые обобщили данные нескольких производителей, и где «конфликт интересов» как-то растворяется. Потом я соотношу еще эффективность в клиническом ключе (как облегчает симптомы) с тем, что влияет на прогноз пациента, потому что иногда встречаются расхождения между тем и этим.

Возвращаясь к пациенту, я обязательно обсуждаю с ним и его интересы. Потому что часто ответ на вопрос – стентировать или не стентировать – как раз во многом зависит от пациента. Когда на одном из американских конгрессов я дискутировал с доктором, который занимается стентированием, он мне прямо сказал: «Зачем вы говорите про медикаментозную терапию?! Вы понимаете, что мой пациент хочет, чтобы ему исправили проблему в сердцеТогда я понял, что с американским доктором мы говорим на разных языках. Его пациент уже ангажирован рекламой и приходит к доктору с запросом: «Избавьте меня, пожалуйста, от этой бляшки, поставьте мне стент». Наши пациенты, как правило, говорят обратное: «Пожалуйста, можно обойтись без операции?» И вот здесь мне как раз, углубляясь внутрь клинических исследований, приходится вместе с пациентом решать, желательна ли этому пациенту установка стента или нежелательна? Это тонкий лёд.

А.Г.:
— Михаил, а Вы в каких случаях выходите за рамки? Если можно, тоже на конкретном примере.

М.Л.:
— Пример есть! Но хочу сказать вот что: Ярослав, ты постоянно подливаешь бензин на угли мирового фармацевтического заговора! С нашими слушателями это может быть опасно!

Я.А.:
— Хотел бы дополнить свой пример. Бывают ситуации, когда бляшка как раз оченьмаленькая, она  по всем критериям не должна быть стентирована. И сейчас есть новый метод: можно измерить давление до бляшки и после бляшки. Совсем недавно этот метод был совсем уж «precisionmedicine». Сегодня, если у тебя всё-таки есть вопрос, играет бляшка роль или не играет, ты уже в рамках доказательной медицины можешь померить градиент давления(FFR), выдохнуть и сказать: «Стеноз кажется небольшим, но градиент давления таков, что давайте стентировать, и боль за грудиной, вероятно, уйдёт»/ Т.е. иногда я принимаю решение в духе «подлить бензин на угли другого костра».

М.Л.:
— Я меня есть отличный пример из области онкологии. Типичная ситуация: женщина, рак молочной железы. Один из подходов, вполне себе доказанный, предполагает, что мы делаем химиотерапию до операции для того, чтобы максимально уменьшить опухоль и сделать эту операцию маленькой, а не удалить всю грудь и тем самым нанести молодой женщине колоссальный психологический урон. Да, в ряде случаев после такой химиотерапии опухоль проходит. Была – и совсем нет. Такой шанс, и достаточно ощутимый – 40% – есть. Так вот, до настоящего момента считалось, что, не смотря на то, что вся опухоль полностью исчезла, нужно все равно делать операцию, и в том месте, где былаопухоль, удалять ткани.

Безусловно, это не удаление груди, а очень маленькая операция, но, тем не менее, это операция. Один из самых известных онкологов-химиотерапевтов из Израиля последние пару лет начал рекомендовать женщинам не делать эти операции, хотя доказанных обоснований у таких решений нет. Т.е. вот вы сделали химиотерапию, всё прошло – замечательно, операцию не делаем! Очень привлекательная история для женщин: дать лекарство, полностью убрать опухоль и не делать операцию… Идеально! Данных ещё нет, но такие исследования идут. Вполне может быть, что через 2-3 года мы действительно поймём, что да, если опухоль прошла после химиотерапии, то с операцией лезть не надо. Но в клинических рекомендациях этого пока нет, потому что данных недостаточно.

Когда ко мне приходят пациенты, которые получили такого рода консультацию у известного профессора, разговор с ними получается очень тяжелый. Потому что они говорят: «Нам сказали, что операция не нужна» И я, как человек, который входит в поворот на 80 км/ч, а не на 150 км/ч, понимаю, что может быть, да – а может быть, нет, но риски – это метастатический рецидив и неизлечимая, по большому счёту, опухоль. Это типичный пример. Известный профессор предвосхищает события, и он действительно потрясающий эксперт в своей области. Он думает, что хотя его видение пока не подтверждено твёрдыми данными, но оно поможет этим женщинам избежать операции и улучшить качество жизни при таком же результате.

Здесь типичный пример того, что для меня, например, синица в руках дороже, чем журавль в небе.

Я.А.:
— По моему видению, на сегодняшний день – особенно в онкологии! – вот эта доказательная медицина, как хромая утка, которой каждый пытается приладить костылик. Потому что то, что мы видим в статьях, кардинально отличается от того уровня, который есть сейчас. Да, через 10-15 лет, быть может, это пространство заполнится. Но сейчас мы видим, что представляет собой excellentmedicalcare в лучших клиниках мира – там нередко лечат пациентов«не по рекомендациям». Я тебе приведу пример.

Например, опухолевая ДНК – это сейчас мейнстрим. Если ты оцениваешь опухолевую ДНК как биомаркер при различных видах опухоли, то ты можешь предсказать то, что будет рецидив рака, даже до того момента, как метастазы будут видны и на ПЭТ, и тем более на МРТ, и тем более клинически. Где-то – например, при раке кишки, – это уже попало в клинические рекомендации, но в других видах рака пока вообще неясно, когда оно туда попадёт.

Если б у меня была опухоль, я бы сказал: «Знаете что, ребята! Идите-ка вы далеко с этой своей доказательной медициной. Я прямо сейчас, в первой линии, хочу, чтобы у меня определяли опухолевую ДНК. Я хочу – если это может сработать по данным определенных – очень ранних — исследований – получить препараты, действующие на PD-L».  Хотелось бы получить наилучшую терапию. Но сейчас пациент не может её получить. Он по клиническим рекомендациям должен получить первое, второе, третье и компот, и только после этого доктор скажет: «Ну вот! Ничего не сработало, давай теперь я тебя полечу чем-то совсем новым и эффективным по данным…»

М.Л.:
— Извини, но ты мне сейчас напоминаешь валютного спекулянта. Т.е. мы все знаем, что carrytradeзакончился, рубль скоро грохнется, я купил доллар, а он сейчас взял и вырос. Мы все знаем, что да, нам помогут циркулирующие ДНКопухолевых клеток. А они раз! – и не помогли… Нас это захватывает. Мы видим возможности. Мы вовлечены эмоционально, у нас на пороге решение вопроса. А потом раз! – и оказывается, что это – не решение. Как на самом деле часто и происходит.

А когда мы даем лекарство, мы точно знаем, что будут какие-то осложнения. Это мой обычный диалог с пациентами, и ты сейчас буквально воспроизвёл его. Давайте дадим пациенту послеоперационную иммунотерапию при раке лёгких. Я говорю: «Но подожди, нет никаких данных!»  А он: «Нет, ну как же! Это же самое лучшее лекарство!» Я говорю: «Да. Но оно самое лучшее при метастатической болезни. А что будет после операции, мы не знаем». А главное – это не безвредно. Т.е. мы гонимся за нашей надеждой в будущем, а получаем риски сейчас, которые точно есть. И этот вопрос, как правило, не решаем в дебатах, а решаем на уровне личности врача и пациента. И когда они не совпадают, это тоже плохо. Потому что если пациент хочет, а врач не может…

А.Г.:
— Возвращаясь к вашей метафоре с пузырями. Мне кажется, вы сейчас в большей степени обсуждаете то, что сегодня является персонализированной медициной со всеми шансами стать доказательной. Или без этих шансов, но по крайней мере там идёт какое-то движение. Поправьте меня, если я ошибаюсь, но когда мы говорим о precision или tailored подходе, это ситуация, когда вовсе нет таких шансов, что когда-то оно пройдёт все эти рандомизированные исследования и когда-нибудь (или в связи с чем-нибудь) станет доказательной историей.

Помните, недавно мы с вами общались с коллегой, который рассказывал нам о всевозможных иммуноклеточных методах, говорил о замечательном американском исследователе, который, добиваясь успеха, печатая статьи, демонстрируя определенный результаты своей работы в этой сфере, с формальной точки зрения сознательно НЕ движется в эту сторону. И в precision или ultra precision – подходе, когда вы базируетесь на абсолютно специфической патобиологии конкретного пациента, и нет никакого инструментария перейти в режим групповых исследований, а тем более двинуться дальше в сторону доказательных рекомендаций. Их просто не существует, и этот путь вам закрыт. Но он, быть может, и не нужен.

М.Л.:
— Вы только что рассказали про гомеопатию. Их подход именно таков.

А.Г.:
— Нет, я сейчас рассказывал не про гомеопатию. Мы сейчас не будем называть имён, но этот американский исследователь абсолютно не «гомеопатический» человек.

Я.А.:
— Речь о клеточной терапии…

М.Л.:
— Да, я понимаю, но подход! Сам подход ведь в чём заключается, насколько я себе представляю: «Мы не можем проводить никаких исследований, потому что люди настолько разные, что их нельзя сбить в толпу. Поэтому мы намеренно отказываемся от этого подхода и под каждого индивидуально подбираем препарат».

Я.А.:
— Миша, вот пример с гомеопатией – он как раз хороший. Люди настолько сильно верили, что это возможно, что провели дикое количество клинических исследований! И здесь я соглашусь: да, исследования проведены, и пузырь лопнул. Теперь в этой области мы чётко понимаем, что это никакой не precision и не tailored, это просто абсолютно бесполезная штука.

А ведь есть много вещей, которые сейчас действительно популярны, даже изучаются! Например, стволовые клетки вводятся в зону инфаркта. Какие-то методы, которые, может быть, хороши для небольших групп людей, и которые зачастую очень дорого стоят… Хочу уточнить, что здесь у меня нет никакого конфликта интересов. Но, может быть, эти методы хороши для совсем маленьких групп людей, но мы их просто не изучаем, как гомеопатию, и зря. А вот люди, которые по этому пути идут, добиваются больших успехов.

А.Г.:
— Т.е. если мы не движемся от частного к общему – то это такой «гомеопатический заход», с вашей точки зрения?

М.Л.:
— Хотелось бы сказать про то, как возможно совместить эти два подхода. Ведь в чём у нас суть дискуссии? Суть в том, что у доказательной медицины много недостатков. Это абсолютный факт, я с этим согласен полностью. Эти недостатки как раз пока и мешают инкорпорировать индивидуальные особенности пациента, которых всё больше и больше. Их просто невозможно изучить при помощи методов доказательной медицины.

Так вот: я думаю, что доказательная медицина должна не победить, а инкорпорировать, придумать методологию, которая сможет включить в себя особенности индивидуального случая. Уже сейчас идут эти попытки, пока, правда, безуспешные. Еще один пример из онкологии, который встречается, наверное, каждую неделю: есть две очень модные американские компании, которые говорят: «Присылайте нам свой опухолевый материал, и мы вам подберём лечение». Я знаю очень много известных, хороших, правильных онкологов, умных и образованных, которые прибегают к этому способу, когда им уже нечего предложить из гайдлайна.

К слову сказать, стоит это достаточно дорого и делается долго. Там они смотрят все известные мутации и говорят: «Вот есть такая-то мутация, и от неё есть лекарство, пейте». Сопротивляться этому дико сложно, потому что для человека, для пациента это хорошо продаваемая идея. Первое – Америка, второе – индивидуальный подход, третье – а что у вас ещё для меня есть? Ничего. Так почему бы не попробовать. Поэтому сдаются очень многие. При этом есть рандомизированное клиническое исследование, которое показало, что подобный подход не улучшает результаты лечения. Но. Именно с той панелью, с которой они делали это исследование. Ведь мы понимаем, что 3-я, 5, 10 попытка этого подхода вполне может увенчаться успехом и точно также пройти все этапы доказательности и включиться в гайдлайны.

Я.А.:
— А я не верю. Не верю, что это будет эффективно, потому что там «узкое горлышко» — это те самые лекарства, которые у нас есть в руках. Потому что когда ты смотришь эти карты, у тебя по итогу часто вырисовываются мультикиназные ингибиторы, о которых мы знаем, что они провалились в огромном количестве  исследованиях. Просто это не самый лучший препарат. Пока у нас не будут открыты лекарства, которые бьют по вашим ключевым онкологическим мишеням, типаRAS, нас этот подход всё время будет выводить на те препараты, которые неэффективны.

М.Л.:
— …но послушай, мы же знаем, что лекарство от перхоти сейчас используют для того, чтобы лечить рак простаты, да? Итраконазол, кетоконазол.

Я.А.:
— Да! Но тогда этот подход должен задействовать не только вашу стандартную группу онкологических препаратов, тех, что мы видим сейчас, но и другие средства.

М.Л.:
— Мы знаем, что сейчас одно переходит в другое очень часто, и ты очень часто и справедливо упоминаешь о том, что происходит перетекание препаратов, которые были разработаны для одной нозологии, в другую нозологию, и там они отлично работают. Таких случаев сейчас всё больше и больше.

Я.А.:
— Однако тут есть ещё вот какой момент. В чём беда этих фармакокинетических подходов: к сожалению, мы не всегда знаем, как работает лекарство. Самые яркие примеры, конечно, из психиатрии. Например, мы знаем, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, хоть и блокируют этот самый обратный захват серотонина, но выраженность депрессии они уменьшают, скорее всего, благодаря совсем иным механизмам. Также и онкологические препараты, те же препараты, действующие на PD-1– они часто работают при очень маленькой плотности рецепторов. И ты можешь найти массу примеров, когда, казалось бы, лекарство делается против конкретной мишени, а работает совсем за счёт другого обходного пути. Пока мы не знаем этот обходной путь, хоть головой бейся об эти свои молекулярные каскады рака, ты всё равно не скажешь, что вот, мол, нарушение именно в этом каскаде требует именно этого лекарства. Потому что ты просто не знаешь, на какой каскад лекарство бьёт. Поэтому ждите 15 лет.

А.Г.:
— Не думаю, что сегодня мы сможем о чём-то договориться. Совершенно очевидно, что на этом пути, как на любом познавательном пути, масса идолов, как говорил Декарт. Это и пациентский консьюмеризм, это и фарм-лобби, о котором говорил Ярослав. Тем не менее, вот этот путь от абсолютно частного, специфического к группе, а потом к протоколу – с чем это может быть связано? С какими-то дополнительными новостями из академической сферы, или, быть может, с другим построением отношений пациента и врача, когда точный метод начинает работать тогда, когда уже не работают, или уже испытаны и не ответили все другие методы…

Давайте в конце нашей беседы обрисуем вот эту перспективу. С чем она, на ваш взгляд, может быть главным образом связана? И есть ли здесь какая-то стратегическая задача для учёных и практиков?

Я.А.:
— Мне представляется, что переломным моментом будет достижение успеха в области биоинформатики, когда мы сможем не просто прочесть все гены, весь экзом, но и построить карту ген-генных взаимодействий, над чем сейчас бьются лучшие умы. Когда мы сможем понимать не только про конкретный генетический полиморфизм, есть он или нет, но и как какие аллели различных генов взаимодействуют друг с другом.

И следующий шаг – я думаю, это будет лет через 20 – перейти в область метаболомики и протеомики. Генные эффекты – они, к сожалению, не всегда стопроцентны. Мы должны знать, что происходит с белком на следующих стадиях. Вот когда мы будем лучше понимать метаболизм, когда нащупаем реальные мишени, а не те, которые сейчас нам видятся в качестве таковых – может быть тогда мы в действительности подойдём к настоящей персонализированной медицине. А пока я бы предостерёг пациентов бежать к тем, кто говорит: «Мы занимаемся индивидуализированной медициной». Я бы посоветовал для начала найти доктора, который в первую очередь идеально знает клинические рекомендации.

М.Л.:
— Внесу немного душевности в последнее утверждение. Я думаю, что помимо метаболомики, протеомикии, эпигенетики мы параллельно идём к тому, чтобы привнести сюда и поведенческие знания. К примеру, можно сколько угодно изучать действие лекарств, но если человек их не принимает потому, что он по какой-то причине не верит или не хочет, то всё это бесполезно. Изучение образа жизни, большие данные в области психологии, поведенческой науки. И вот когда всё это совместится с протеомикой и эпигенетикой – тогда, возможно, будут сделаны настоящие прорывы в увеличении продолжительности жизни и победы над социально значимыми и инвалидизирующими и убивающими заболеваниями.

А.Г.:
— Маркетинг никогда нельзя исключать, и он тоже будет развиваться. Большое спасибо за эту замечательную беседу. Ждём вас снова в нашей студии. У нас будет еще масса интересных тем. Большое спасибо!