Современный взгляд на лечение рака простаты.

Опубликовано Рубрики Видео

Онкоуролог, главный врач Ильинской больницы Алексей Живов обсуждает современные подходы к лечению рака предстательной железы с Ярославом Ашихминым, кардиологом, главным терапевтом Ильинской больницы. Скрининг. Серая зона ПСА. Показания к биопсии. Криодеструкция. Брахитерапия. Показания к простатэктомии. Робот-ассистированная простатэктомия. Осложнения: импотенция и недержание мочи. Перспективные методы лечения.



Я.А.:
— Уважаемые коллеги и друзья! Мы приветствуем вас на странице Ильинской больницы. Меня зовут Ярослав Ашихмин. Сегодня мы хотим обсудить актуальные вопросы онкоурологии с Алексеем Викторовичем Живовым, доцентом, онкоурологом, главным врачом Ильинской больницы. Здравствуйте!

 А.Ж.:
— Здравствуйте!

 Я.А.:
— В первую очередь хотелось бы спросить вас, насколько проблема рака простаты актуальна для нашей страны?

 А.Ж.:
— Она актуальна не только в России, но и во всём мире, причём эта актуальность распределяется неравномерно. Она зависит от характера питания, это один из основных факторов. В тех странах, где люди питаются хорошо, едят много мяса, много животных жиров, заболеваемость раком предстательной железы выше, чем в тех странах, где люди отдают предпочтение растительной пище и растительным жирам. Те японцы, что живут в Японии, болеют раком предстательной железы гораздо реже, чем те, японцы, что живут в США. Наибольшая заболеваемость наблюдается в северных странах, в странах с развитой экономикой и относительно высоким уровнем жизни мужского населения.

За этой проблемой я наблюдаю последнюю четверть века, и общая заболеваемость раком предстательной железы только растёт. В основном благодаря тому, что уже почти 30 лет назад появилась ранняя диагностика этого заболевания, а именно определение в крови единственного в онкологии специфического онкологического маркера, белка группы калликреинов, который называется простат-специфический антиген (ПСА). Случилось это в 1989 году. И с тех пор появилась возможность выявлять рак предстательной железы шире и больше, а самое главное – на ранних стадиях.

 Я.А.:
— Мы знаем, что отношение американской общественности к применению ПСА в широких группах молодых мужчин без симптомов менялось на протяжении определенного времени. И вот до самого недавнего времени была такая точка зрения: «Для чего делать ПСА молодым мужчинам, если на вскрытиях мы видим, что рак есть у огромного количества пожилых мужчин, но причиной смерти был не он. Давайте не будем тратить ресурсы системы здравоохранения, не будем всех проверять. Это приведет к большому количеству выявленных на очень ранней стадии онкологических заболеваний простаты, которые, вероятно, не приведут к смерти» Каково Ваше отношение к этому?

 А.Ж.:
— Окончательной точки зрения на этот счёт не существует. В начале преобладал более эмпирический подход к этому вопросу. Я хотел бы обратить внимание наших зрителей на точные цифры, которые имеются по США. Ежегодно заболевает примерно 120-130 тыс.человек в США. Это огромное количество. Сейчас, в последние годы, умирает примерно 20-22 тысячи. Раньше в США умирало больше, от 25 до 30 тыс.

По РФ мы не имеем точных цифр, но приблизительно 25-30 тысяч заболевает у нас каждый год, и от 7 до 10 тысяч мужчин умирают от рака предстательной железы.

Цифры сухи, много это или мало – трудно представить. Можно сравнить, например, с количеством людей, которые ежегодно погибают в автомобильных авариях. В России это примерно 30-35 тыс.человек.

 Я.А.:
Сейчас рапортуют, что вроде снизили эту цифру…

 А.Ж.:
— Возможно, это так. Однако 10 000 человек – это тоже впечатляющие количество. Особенно это впечатляет тогда, когда вы, работая урологом или онкоурологом, видите довольно много молодых мужчин, которым нет ещё 50 лет, и которые впервые узнают о том, что у них есть рак предстательной железы, тогда, когда их организм уже занят метастазами, когда это уже неизлечимая, а то и смертельная стадия рака предстательной железы.

Почему это происходит? Рак предстательной железы – это заболевание, которое не имеет явных симптомов. До того, как рак простаты даёт метастазы, никаких симптомов этого заболевания у мужчины практически нет. Причём чем он моложе, тем меньше симптомов. С возрастом, когда предстательная железа у всех мужчин увеличивается (чем старше человек – тем больше у него предстательная железа), появляются какие-то симптомы, связанные с нарушением мочеиспускания. Это заставляет мужчину обратиться к урологу.

А молодого мужчину 40-50 лет, как правило, к урологу ничего не тянет. Зачем? Он чувствует себя совершенно нормально… Потом вдруг спина заболела, он думает: «Может, радикулит?» Появились ещё какие-то боли в области таза… Он идёт к врачу, и тот ему – так, на всякий случай – назначает анализ крови на ПСА. И выясняется, что тот несколько сотен при норме для такого молодого человека до 2,5…

 Я.А.:
— А всё таки, если нет симптомов, исходя из вашей практики и с точки зрения доказательной медицины, кому и насколько часто вы рекомендуете смотреть ПСА в виде скрининга?

 А.Ж.:
— Единой точки зрения на этот счёт нет. До последних лет ведущую точку зрения по этому вопросу формулировала концепция, которая легла в основу политики Американской урологической ассоциации в отношении скрининга рака предстательной железы. Это документ, который был издан в 2012 году. По сути он отменил обязательный скрининг рака предстательной железы, потому что исследования на тот момент показали, что если мы проводим скрининг рака простаты абсолютно всем мужчинам, то получается, что более половины раков, которые мы находим, никогда не будут причиной смерти этого мужчины. И для того, чтобы спасти 1 мужскую жизнь от рака предстательной железы, у скольких человек нам нужно провести скрининг, как вы думаете? У тысячи.

 Я.А.:
— Но это не так много, и это исследование не настолько дорогое…

 А.Ж.:
— … тысячи ни в чем не повинных пациентов, чтобы спасти 1 жизнь. Да, это не так много, если у нас 1001 человек. Но если мужское население десятки миллионов…

 Я.А.:
— Для кардиологии это приемлемый уровень, когда мы смотрим показатель NNT (Number needed to treat) новых кардиологических профилактических препаратов.

 А.Ж.:
— Но здесь ещё надо понимать, что необходимость скрининга определяли не только с человеческих позиций. Для меня – ну что стоит сделать анализы 1000 человек, чтобы спасти одного? Жизнь человека бесценна.

 Я.А.:
— Да и 1000 человек – не так много…

 А.Ж.:
— Но на эту проблему смотрели ещё и с экономической точки зрения, особенно те страны, где за медицину платит государство, и где все анализы будут делаться в рамках государственной программы бесплатно для пациентов. И лидерами мнения, что скрининг не нужен, стали скандинавские страны, потому что у них как раз медицина полностью оплачивается из бюджета, и государство стало считать, стоит ли тратить столько денег. Вокруг этого вопроса до сих пор дебаты, и согласно упомянутой мною политике Американской урологической ассоциации, скринингу подлежат мужчины, которые на него соглашаются сами.

 Я.А.:
— С какого возраста?

 А.Ж.:
— Сейчас я скажу об этом. Обязанность уролога или даже врача общей практики, к которому они приходят – а в основе этого скрининга как раз лежит общая практика, мы говорим скорее о general practitioner, о врачах общей практики, которые в первую очередь должны об этом информировать – сказать: «Вы достигли возраста 50 лет, и в этом возрасте у вас появляется шанс заболеть раком предстательной железы в течение ближайших 5 лет, равный примерно 0,3%. Может, вы уже этим болеете, и чтобы это заболевание не дошло до неизлечимой стадии, я вам очень советую сделать анализ крови на ПСА». Мужчинам в США, которые на это сами соглашались и заявляли об этом своей страховой компании, страховая компания покрывала этот тест. Тем, кто хочет это сделать за свои деньги, естественно, никто не мешает это сделать. Т.е этот возраст – 50 лет.

Раньше, где-то до 2010 года, говорили о том, что надо начинать в 45 лет. Но в 2012 приняли, что всё таки 50 лет, и если у вас по мужской линии кто-то в семье болел, отец или старший брат, то скрининг рекомендуется сделать в 45 лет. Или если вы – представитель негроидной расы. Потому что представители негроидной расы болеют раком предстательной железы в несколько раз чаще, чем представители белой расы.

 Я.А.:
— Какова правильная стратегия в отношении скрининга пациентов, у которых ПСА в серой зоне, от 4 до 10?

 А.Ж.:
— Мы до этого дойдём. Но перед этим надо осветить другой вопрос: как меняется этот взгляд. Буквально на днях я получил статью, которая подводит итоги длительных и постоянно идущих исследований огромных групп больных. Речь идёт о 6-7 тысячах человек в каждом исследовании. Это исследование, которое проводится в Европе, ERSPC, и исследование, которое проводится в США, PLCO. Это большие когортные исследования. И вот при очередной повторной математической обработке результатов удалось показать, что скрининг рака предстательной железы снижает смертность.

 Я.А.:
— Да, я читал эти исследования, они совсем недавно были выпущены.

 А.Ж.:
— Ещё раньше, примерно в 2009-2011году, очень многие известные урологи собирали данные, выступали на съездах Американской урологической ассоциации, которые мы посещаем. Они делали большие доклады, в которых подтверждали, что в тех странах, где программы скрининга распространены, смертность от рака простаты снижается примерно на 20-25%. И вот эти вот последние данные, буквально от сентября этого года, подтвердили, что да, скрининг всё-таки снижает смертность от рака предстательной железы.

А теперь мы перейдём к вашему вопросу. Вот вы говорите, серая зона. Это когда ПСА находится выше границы возрастной нормы, но ниже 10. Что делать этим людям? Но Вы понимаете, что рак предстательной железы бывает и при уровнях ПСА, которые меньше 1 даже…

 Я.А.:
— Интересно: смотреть всё же соотношение – или сразу идти на биопсию? Потому что рекомендации разные…

 А.Ж.:
— Мы об этом с вами обязательно сегодня поговорим, но в начале разберёмся с этой серой зоной. В серой зоне могут быть в том числе и метастатические раки. И кстати, это исследование, точнее, суммирование вот этих двух исследований, показало, что скрининг не просто спасает жизнь, но и улучшает качество жизни! Потому что если мы говорим о том, что этот пациент не умирает от рака простаты, это не говорит о том, что он будет жить качественно. Если мы, например, нашли местно-распространённый рак, фактически излечимый с вероятностью 40-50%, сделали операцию, сделали лучевую терапию, но потом вероятность метастазирования всё равно существует. И метастазы развиваются, и для лечения этого метастатического больного возможностей уже меньше. Опять же, если его вообще не лечить, то качество жизни у него будет очень низкое, будут боли и так далее. Т.е. скрининг помогает уменьшить частоту страдальцев, которые живут с метастазами и вынуждены получать довольно таки сложное и дорогостоящее лечение, того года, они подтвердили, что да, но вот ржали, что уры ьтата  скорее о дженерал практи. лечение,которое позволяет эти метастазы приостановить и всё-таки дать возможность этому человеку жить дальше.

 Я.А.:
— Как быть тем пациентам, у которых значение ПСА попадает в «серую зону» от 4 до 10? Какова правильная стратегия в данном случае? Надо ли смотреть соотношение общего и свободного ПСА, переходить ли сразу к биопсии?

 А.Ж.:
— Существует много различных производных. Во-первых, есть различные формы ПСА – определяется соотношение общего и свободного, которое должно быть выше 0,11. Официальная норма – 15, но там тоже есть своя «серая зона». Всё-таки лучше, чтобы значение было выше, чем 11. Если ниже, чем 11 – то это с довольно высокой вероятностью говорит о том, что может быть рак простаты.

Существует ещё ряд недавно созданных показателей – это Prostate-cancer Membrane Antigen – PCA-3 – это тест по анализу мочи. Существуют различные расчетные показатели, такие, как индекс здоровья простаты. Существуют другие тесты, которые позволяют с помощью набора исследований крови тоже рассчитать различные индексы. Но основной прогресс в области определений показаний к биопсии сделан за счёт того, что сейчас появилась мультипараметрическая магнитно-резонансная томография, которая позволяет визуализировать предстательную железу с контрастом и различными показателями – диффузией и прочими.

 Я.А.:
— …и что важно для мужчин – можно сейчас не использовать ректальную катушку.

 А.Ж.:
— Да, сейчас можно делать без неё. Но опять же: мы градируем степень изменений предстательной железы по шкале PIRADS – чем выше балл, тем выше риск того, что это будет рак. И если пациенту в «серой зоне» сделаны все эти дополнительные лабораторные тесты, сделано МРТ, и всё таки есть подозрение, что у него может быть рак – тогда ему надо делать биопсию.

Еще один немаловажный показатель – это наблюдение с течением времени, когда показатель ПСА начинает расти. Называется скорость удвоения ПСА. И если эта скорость выше нормы, то мы говорим о том, что надо делать биопсию.

 Я.А.:
— У различных хирургов-урологов разные взгляды на ведение таких пациентов. Есть такая точка зрения: если при биопсии простаты выявлена опухоль не настолько опасная, с низким баллом по шкале Глисона, то мы можем наблюдать, не оперируя пациента. Как вы определяете, является ли пациент с ранней стадией рака простаты кандидатом для консервативного лечения – или для хирургического?

 А.Ж.:
— Есть такая присказка: «Положено вот так – а как оно на самом деле?» Сначала поговорим о том, что по стандарту надо принять во внимание и сделать для того, чтобы принять решение. А потом немного опустимся на землю и поговорим о том, с чем мы имеем дело в России. Почему мы несколько иначе относимся к определению показаний для того или иного метода лечения.

Действительно, рак предстательной железы – это очень гетерогенное заболевание. Т.е. опухоли разные. У разных пациентов совершенно разная биология этих опухолей. Грубо говоря, они могут быть более злокачественные и менее злокачественные.

Как мы это определяем? В основном по результату биопсии простаты, который даёт нам ряд показателей, позволяющих определить степень риска. Для этого существуют определённые номограммы, математические расчеты, которые позволяют сказать: этот больной находится в зоне риска – или всё-таки рак простаты не будет угрожать его жизни? Это не только шкала Глисона. Также принимается во внимание распространённость опухоли, инвазия простатических капсул, периневральная инвазия и так далее. Важным показателем также является наследственность: если это наследственный рак, то, как правило, он более злокачественный. Одним из ведущих показателей является злокачествененость, или степень метаплазии этой опухоли, которая измеряется той самой шкалой Глисона, о которой вы упомянули. К слову, не все урологи о ней знают, и очень приятно, что вы врач-терапевт, но знаете об этом.

Так вот, собрав все эти данные, мы можем сказать с той или иной степенью вероятности, что данному пациенту рекомендуется одна из опций: это может быть динамическое наблюдение, или хирургическая операция (радикальная простатэктомия, полное удаление предстательной железы), или различные виды лучевой терапии – наружное облучение или имплантация в предстательную железу радиоактивных зерён – так называемая брахиотерапия. Мы сейчас говорим исключительно о локализованном раке, когда опухоль не выходит за пределы железы. Потому что наряду с определением местной стадии еще имеет значение общее стадирование. Потому что если опухоль распространяется за пределы органа, или она дала метастазы в лимфатические узлы, или она дала отдалённые метастазы в кости – это совершенно разные заболевания с разными прогнозами и с разным лечением. Сейчас мы говорим о локализованных формах, которые тоже могут лечиться по-разному.

Т.е если там опухоль в простате протяжённостью от 1 мм. до 3-х мм, если степень её злокачественности по шкале Глисона не выше 6 – это единичные столбики в биопсии. Причём чем старше – тем это более верно. Для молодых людей эта опция менее приемлема, потому что у них в силу гормональных или каких-то иных причин опухоль развивается быстрее, чем у людей более старшего возраста. Такие маленькие опухоли можно наблюдать. Требуется контроль того же ПСА. Как часто? Примерно раз в полгода, но некоторым пациентам, у кого риск более высок, мы рекомендуем при динамическом наблюдении делать это раз в квартал. Таким пациентам раз в полгода или раз в год мы делаем МРТ. Т.е. у них уже есть рак, он выявлен, он пока минимален. И наша задача – отследить, будет ли он расти. И раз в год таким пациентам делается повторная биопсия. Иногда её можно и не делать, если у врача есть уверенность, что рак не прогрессирует. Это такая, небезобидная схема, пациента в покое мы не оставляем.

 Я.А.:
— Но наличие рака может напугать пациента, и нередко они приходят к вам с просьбой: «Удалите мне опухоль, пожалуйста!», исходя из своего психологического страха. Как быть в этой ситуации?

 А.Ж.:
— В этой ситуации надо стараться найти с пациентом общий язык. Если простату можно не удалять – то лучше её не удалять. Пациенту нужно объяснить: «Послушай. Да, у тебя есть риски. Но почему мы не берём и не удаляем предстательную железу всем? Потому что операция радикальной простатэктомии также, как и лучевая терапия, имеют свои негативные последствия, и их частота составляет примерно от 3-5% у очень хорошего хирурга. И до 30%, а то и 50% у менее опытного хирурга. Либо, чем выше стадия, тем больше риски всяких осложнений. Потому что при некоторых стадиях рака простаты сохранить сексуальную потенцию просто невозможно, потому что опухоль проникает в соседние с предстательной железой структуры – сосудисто-нервные пучки, и тогда структуры, управляющие мужской эрекцией, удаляются вместе с предстательной железой. Но мужчине, у которого риск минимален, можно объяснить: «Мы можем за тобой наблюдать. Операции не будет. Ты сохранишь свою потенцию. У тебя не будет недержания мочи, ещё одного основного осложнения после радикальной простатэктомии. Не рискуй. Только твоя задача – не пропадать. А приходить раз в полгода, раз в квартал в зависимости от степени риска и делать те анализы, которые мы тебе рекомендуем делать».

 Я.А.:
— При переходе к более тяжёлым стадиям заболевания как происходит принятие решения? В частности, мне представляется интересной ситуация рака простаты T3N0M0, например, когда на МРТ видно, что опухоль уже поражает семенные пузырьки, но ещё нет метастазов. И вероятно, что человек проживёт 10 лет. Как здесь выбрать между терапией и хирургическим вмешательством?

 А.Ж.:
— Вы упомянули очень важный момент. Мы априори говорим о молодых мужчинах. Но сегодня продолжительность жизни продолжает расти, из последних моих общений с коллегами в США: они сегодня решают вопрос для 75-летних мужчин, проживёт ли он 15 лет или нет.

 Я.А.:
— К слову, совсем недавно закончилось кардиологическое исследование, которое показало: транскатетерная операция по замене аортального клапана (TAVI) приводит к улучшению выживаемости уже у 90-летних!

 А.Ж.:
— Да, медицинские технологии совершенствуются, и сегодня мы совершенно спокойно можем говорить 75-летнему: «Вы проживёте ещё 10 лет, и у вас есть риск умереть от этого рака простаты. Мы вам предлагаем удалить предстательную железу».

 Я.А.:
— Расскажите подробней, пожалуйста, что здесь принимается во внимание. Это же очень сложное решение, тем более, если мы говорим о 70-летнних.

 А.Ж.:
— По тому раку, который вы назвали — T3 – когда опухоль распространяется за пределы капсулы, или врастает в капсулу предстательной железы (T3а), или прорастает в семенные пузырьки (T3b) – есть исследования, которые показали, что именно на этой стадии радикальная простатэктомия имеет преимущество даже перед лучевой терапией. Раньше в таких случаях всегда стандартом являлось облучение. Вероятность рецидива, если это местно-распространённый рак, приближается к 40-50%. Но сейчас есть такая опция, как мультимодальная терапия. Сейчас есть очень искусные хирурги. Надо сказать, что техника операций тоже совершенствуется. 15 лет назад появились роботы, и сегодня операция выполняется с помощью робота Да Винчи. Те хирурги, которые занимаются открытой хирургией, накопили огромный опыт и делают сегодня позадилонные и промежностные простатэктомии. Эта операция стала очень и очень совершенной. Поэтому можно безопасно удалять достаточно большие опухоли, иногда даже и с сохранением сексуальной потенции и функции удержания мочи. Т.е. можно удалить опухоль и сохранить качество жизни. Но большая опухоль, распространённая почти что на всю предстательную железу и имеющая инвазию в семенные пузырьки, с очень высокой вероятностью даст местный рецидив, т.е. там, где она была, в так называемом ложе предстательной железы, нам придётся всё-таки облучить. Это так называемая мультимодальная терапия. Мы облучаем, и у подавляющего большинства пациентов рецидива больше не наступает. Опять мы оцениваем риск: если это более низкие стадии – T2 – то опять мы смотрим по вовлечённости различных зон простаты, сколько столбиков, какой был Глисон, была ли инвазия в нервные волокна и т.д. Мы оцениваем все эти факторы и говорим: «У вас опухоль высокого риска, у вас старший брат этим болел, мы вам советуем все-таки сделать операцию». Но решение всегда принимает пациент, естественно, на основании нашей информации.

 Я.А.:
— До обсуждения роботизированной терапии хотелось бы поговорить с вами о такой тактике, как криодеструкция. Я знаю, что в Москве есть несколько коллективов, которые в сложных случаях применяют этот метод. У меня был в практике такой пациент. Говорят: «Мол, мы не возьмемся оперировать вас на роботе, но можем вам сделать криодеструкцию. В зарубежной литературе немного статей, посвященных этому методу…

 А.Ж.:
— Криодеструкция – это, скорее, не альтернатива операции и лучевой терапии. Это называется фокальная терапия, которая является альтернативой динамическому наблюдению. В тех случаях, когда опухоль очень маленькая, когда можно решать, наблюдать этого пациента – или всё-таки предпринять лечение, как раз вот для тех людей, которые говорят: «Нет, доктор, я не могу жить с осознанием того, что у меня рак. Я не могу с этим примириться. Сделайте что-нибудь!», доктор говорит: «Мы можем провести фокальное лечение», и это та самая криодеструкция.

Я, как реконструктивный урологический хирург, отношусь к этим методам очень осторожно. Современные технологии криодеструкции, конечно, более щадящие, чем те первые, которые мы впервые увидели во второй половине 90-х годов. Там ведь в чём заключается смысл: в простате образуется так называемый ледяной шарик, зона заморозки. И главное, чтобы этот ледяной шарик не вышел за пределы предстательной железы и не повредил соседние органы, не проник, например, в прямую кишку и не образовал дыру между мочевой системой и прямой кишкой, превратив пациента в страдальца. Это тоже всё не безобидно.

Поэтому если этот метод находится в хороших руках, если эти доктора, которые предлагают его, сделали уже не первый десяток процедур, и делают они это безопасно – тогда да, можно это выбрать. Но на всякий случай нужно иметь и хорошего знакомого реконструктивного хирурга. Потому что если этот метод даст осложнения, то тогда наши услуги понадобятся.

Кстати говоря, мы же понимаем, что рак простаты надо лечить мультидисциплинарной командой. Я обращаюсь к тем пациентам, которые, возможно, думают сейчас, делать ли операцию или не делать – вы должны знать, что если после операции будут осложнения в виде недержания мочи, или нарушения эрекции, или сужения мочеиспускательного канала в месте соединения мочевого пузыря и уретры – это всё поправимо. Как раз моя суб-специализация – реконструктивная хирургия – позволяет исправить эти осложнения, возникающие после лечения онкологических заболеваний, в частности, после рака предстательной железы. Если медицинская команда объединяет профессионалов из смежных областей, которые нужны для лечения, тогда и онкологический результат лечения будет лучше, и качество жизни этих пациентов возрастёт.

 Я.А.:
— Кого вы видите наилучшими кандидатами для брахитерапии? В частности, вопрос: имеет ли смысл делать её при стадиях T3, потому что многие урологи говорят, что там сложная анатомия, поражение семенных пузырьков, зёрна нельзя правильным образом вложить, они куда-то сместятся. С учётом всех практических сложностей кому бы Вы рекомендовали её в первую очередь?

 А.Ж.:
— Брахитерапия, или имплантация радиоактивных зёрен. Сегодня существуют два вида: когда зёрна имплантируют и оставляют в предстательной железе, и второй вариант – когда через предстательную железу очень быстро проводятся изотопы. Они там не остаюся, а циркулируют, и дают одномоментно очень высокую дозу – больше 100 Грей.

 Я.А.:
— Это очень много.

 А.Ж.:
— Да. Это называется высокодозная брахитерапия. Это немного другой метод. Но говорят, что он лучше, чем конвенциональный, или обычный, метод. По сути, это лечение предлагается как альтернатива операции. Т.е. можно сделать брахитерапию, можно простатэктомию. Показания примерно одинаковы. Но ещё достаточно давно, в конце 90-х, заметили, что у больных с местно-распространённым раком очень хорошо идёт комбинированное лечение: брахитерапия и наружное облучение. Кстати, такому лечению подвергся бывший мэр Нью-Йорка Руди Джулиани.

 Я.А.:
— …который открыто об этом говорит.

 А.Ж.:
— Поэтому и я здесь говорю об этом. И генерал Норман Шварцкопф, который командовал «Бурей в пустыне», и многие другие люди заявили о том, что у них был рак простаты, что их прооперировали или облучили, и у них всё хорошо. Тем самым они подают позитивный пример пациентам со всего мира. Руди Джулиани перенес комбинацию брахитерапии с наружным облучением. Это было в 1999 году. С тех пор прошло уже 18 лет, а Джулиани до сих пор активный политик, намеревался даже в президенты баллотироваться вместо Трампа или вместе с Трампом.

 Я.А.:
— …и всё также борется с табакокурением.

 А.Ж.:
— Да! И видите что: у него была стадия T3B. При этой стадии если бы он не лечился, то в течение 3-4 лет умер бы. А он прожил 18 лет! И это было в 99 году… А сейчас медицина сделала большой шаг вперёд. Поэтому с нами, с онкоурологами, есть о чём поговорить, и это не пустые отвлечённые вещи. Мы говорим о вашей жизни, пациенты. О годах вашей жизни, даже о десятилетиях.

 Я.А.:
— Если серьёзное решение об операции принято, то, наверное, есть вопрос, который волнует и пациентов, и урологов, и хирургов: как выбрать между роботической операцией и открытой? Это очень сложный вопрос, и здесь ваше мнение было бы многим интересно.

 А.Ж.:
— Если бы был настолько совершенный робот, который бы сам делал эту операцию…. Вот как робот играет в шахматы сам: ему не нужен шахматист, который использовал бы его как манипулятор для перестановки фигур. Этот робот уже может сам «думать» — программа сама принимает решение, куда поставить шахматную фигуру… В хирургии такого нет. Робот сам не оперирует, сам не «думает» и не выполняет сам те движения, которые требуется выполнить во время операции. Роботом управляет хирург. И ответ на ваш вопрос достаточно прост: нужно искать не робота, а нужно искать хирурга в первую очередь.

Что нужно знать про робота? Робот даёт хирургу дополнительные возможности. Он даёт оптическое увеличение, трёхмерное изображение, очень точные щадящие движения в узком пространстве. И вот эта «экономность» движений робота позволяет не раздвигать, не разрушать окружающие ткани, а всё сохранить, оперируя в естественном маленьком пространстве, которое там есть.

Но есть две группы роботических хирургов: одни на роботе воспроизводят ту же самую открытую операцию, т.е. делают ровно то, что можно сделать руками, только без разреза. А другая группа, группа экспертов, что пользуется роботом действительно по назначению, делает специфическую роботическую операцию в узких пространствах, не повреждая окружающие ткани. Удалить-то предстательную железу можно совершенно спокойно и без робота. Но робот позволяет, удаляя предстательную железу, сохранить качество жизни и сделать эту хирургию функциональной. В чём цель сегодняшней хирургии? Не просто отрезать, удалить лишнее, но и сохранить все функции организма. Робот позволяет сделать так. Но нужен хирург, который будет им управлять.

 Я.А.:
— Ближе к вашей суб-специализации. У меня есть пациенты, которые оперировались по поводу рака с применением робота, и у них возникло недержание мочи. По литературным данным, оно и при роботических операциях возникает достаточно часто. Какова правильная стратегия лечения таких пациентов, у которых развилось уже такое крайне неприятное осложнение?

 А.Ж.:
— Обычно спрашивают не про недержание мочи, а про импотенцию. И я с вашего позволения отвечу на этот вопрос более широко. Средняя частота недержания мочи после любой радикальной простатэктомии – 10%. Это у обученных хирургов, которые прошли так называемую «кривую обучения», которая больше 50 операций, как правило. У очень хороших роботических хирургов эта частота всегда меньше 5%. У совсем больших экспертов пациенты начинают в 98% случаев держать мочу сразу после удаления катетера.

Но всё-таки в среднем у подавляющего большинства первые 3 месяца после операции наблюдается хоть какая-то степень недержания мочи, как правило, при физической нагрузке. Встал резко, покашлял, быстро пошёл, занимаешься в спортивном зале – подтекла моча. На это не надо обращать большого внимания, потому что у подавляющего большинства пациентов – почти у 90% из тех, у кого имеет место такое вот незначительное недержание мочи – через год всё налаживается. Поэтому никаких решений о хирургической коррекции недержания мочи раньше, чем через год после операции, принимать не надо.

Но если всё-таки недержание мочи остаётся, то существует два принципиальных хирургических метода лечения. При лёгкой и средней степени недержания, т.е. когда мужчина меняет в среднем до 3-х прокладок в день, используется петля, мужской слинг. А когда недержание тотальное – такое, к сожалению, случается – тогда мы устанавливаем гидравлическое устройство — искусственный мочевой сфинктер.

Второе осложнение – это нарушение эрекции. Как правило, оно тоже бывает лёгкой и средней степени тяжести, и как правило, корригирует с приёмом медикаментов или инъекцией лекарств, которые вызывают эрекцию. Перед половым актом мужчина сам себе может такую инъекцию сделать прямо в половой член. Но если и это не помогает – тогда хирургия, имплантация так называемых пенильных имплантов. Это такие устройства, которые полностью воссоздают натуральную эрекцию, и мужчина может в любой момент заняться сексом, когда ему хочется и столько, сколько ему надо.

 Я.А.:
— И сохраняются ощущения?

 А.Ж.:
— Естественно. Простатэктомия не влияет на ощущения, они остаются теми же самыми. Было бы желание. Если есть желание заниматься сексом, то даже при полной, тотальной импотенции эту возможность с помощью современных хирургических технологий мужчине можно вернуть.

 Я.А.:
— В качестве заключения хотелось бы поинтересоваться вашим видением развития хирургии и подходов к лечению рака простаты, его осложнённых стадий в будущем.

 А.Ж.:
— Я думаю, что первая цель, которую должна достичь медицина в области лечения рака предстательной железы – это научиться близко к 100% отличать тех пациентов, кому рак простаты грозит смертью – и кому не грозит. Т.е. должны выработаться чёткие критерии риска умереть от рака простаты. И если мы с почти 100%-вероятностью говорим, что вот этот пациент от рака простаты не умрёт, то от него надо отстать со всяким лечением. Не наносить ему тот потенциальный вред, который лечение может нанести – от чисто эмоционального стресса до тех осложнений, о которых мы с вами сегодня говорили. Это первая и главная задача.

Что касается прогресса методов лечения для тех, кого всё-таки надо лечить: я думаю, что, наверное, появится лекарство, которое позволит не оперировать этих больных. Это такая «плохая» новость для хирургов, но лечение рака простаты всё-таки со временем станет консервативным. Появятся какие-то препараты, которые смогут приостановить злокачественный процесс, приостановить развитие раковых клеток, при этом сохранив мужчине качество жизни и давая хороший результат. Будут ли это препараты с каким-нибудь иммунологическим действием, или это будут различные технологии, связанные с воздействием на раковую клетку непосредственно, модифицирующие её способность делиться? Очень сложно сказать. Но какое-то новое медикаментозное лечение обязательно появится.

твечу на Ваш вопрос более широко. ие мочи, а про импотенцию. ось уже такое крайне неприятное Но пока мы ждём это лекарство – не знаю, когда это будет, может, 50 или 100 лет пройдёт – мы будем совершенствовать нашу хирургическую технику. И здесь роботическая хирургия в ближайшие 10-15 лет будет играть очень большую роль. Обычная хирургия тоже совершенствуется, она тоже будет играть заметную роль, потому что роботы доступны не всем и не везде, это достаточно дорогая технология. Ну и точная лучевая терапия будет достойной альтернативой операции. Имея в арсенале все эти методы, желательно в одном лечебном учреждении, мы можем с уверенностью сказать пациентам, которые заболели раком предстательной железы, чтобы они не беспокоились – это излечимое заболевание. И не просто излечимое – но излечимое так, что с нашей помощью вы сохраните хорошее качество жизни.

 Я.А.:
— Большое спасибо, Алексей Викторович! Уважаемые коллеги! Мы всегда рады видеть вас на странице Ильинской больницы, где мы продолжим обсуждать актуальные вопросы медицины с ведущими экспертами.